Esprit critique, Psycho, Santé

L’effet placebo tel qu’on l’imagine souvent n’existe pas

Crédit : Tony Derbomez

Tout le monde a déjà entendu parler de l’effet placebo : lorsqu’on donne un traitement inactif à un patient, ses symptômes semblent s’améliorer quand même. On présente souvent l’effet placebo comme un phénomène mystérieux et quasi magique, un « effet de l’esprit sur le corps » que la science serait incapable d’expliquer. Ce sujet est assez proéminent lors des discussions sur les « médecines alternatives ». Typiquement, le discours est le suivant :

Même si cette thérapie n’est pas plus efficace qu’un placebo, elle est quand même efficace car l’effet placebo fonctionne vraiment, il stimule les capacités de défense naturelles du corps. La preuve : il fonctionne chez les animaux. Dans tous les cas, c’est toujours mieux que ces médicaments classiques qui font plus de mal que de bien !

Malgré son attrait, cet argument repose sur une vision simpliste et dépassée de l’effet placebo. Car il se trouve que celui-ci est étudié, même si le portrait qui en ressort n’a plus grand chose à voir avec l’image qu’on s’en fait souvent.

De quoi parle-t-on ?

Dans les essais cliniques, l’utilisation de placebos est essentielle. Lorsqu’on veut tester l’efficacité d’un nouveau médicament par exemple, on crée au hasard deux groupes de patients (essai randomisé), un premier groupe recevant véritablement le médicament en question et un second groupe recevant un produit identique mais sans principe actif. Pour bien faire, ni les patients ni les personnes qui les évaluent ne doivent savoir qui reçoit vraiment le médicament : on parle alors d’essais conduits en double-aveugle. En général, les deux groupes voient leur situation s’améliorer. Si l’amélioration du premier groupe est plus grande que celle du groupe placebo, on peut conclure que le médicament testé possède un effet spécifique, supérieur au placebo.

Illustration du double-aveugle

L’amélioration du groupe placebo est donc souvent assimilée à un mystérieux « effet placebo », mais c’est en réalité assez naïf. Car l’effet positif mesuré est partiellement attribuable à des phénomènes tout à fait ordinaires, à commencer par la guérison spontanée, qui peut représenter une part notable de l’amélioration du groupe placebo. De fait, de nombreuses pathologies disparaissent au bout d’un certain temps, avec ou sans traitement. Dans la mesure où c’est souvent lorsqu’on est au plus mal qu’on commence un traitement, on aura tendance à penser que si on va mieux, c’est à 100% grâce au traitement que l’on prend. Or, il faut prendre garde à ne pas confondre cette corrélation temporelle avec un lien de causalité, ou alors on pourrait aussi bien montrer que manger bio rend autiste.

Plusieurs autres effets contribuent à la réponse placebo, comme le changement d’attitude du patient lorsqu’il prend part à un acte thérapeutique, ou certains biais de mesure conduisant à surévaluer l’amélioration du groupe placebo. Ainsi décomposé, l’effet placebo ressemble de moins en moins à l’image qu’on se faisait de lui. On peut alors se demander s’il existe vraiment une amélioration physiologique due à la prise d’un placebo.

Amélioration réelle ou simple impression ?

Pour certains symptômes ayant attrait à l’état mental, il semble exister un « réel » effet placebo. C’est notablement le cas pour la douleur physique : le cerveau réagit de façon similaire à un vrai ou un faux comprimé antidouleur, phénomène partiellement attribuable à notre conditionnement. Par ailleurs, la relation patient-soignant semble capitale : il va de soi qu’une consultation positive pourra par exemple réduire le stress, ce qui peut jouer un rôle dans l’évolution de certains symptômes (insomnies, maux de têtes…) Cet aspect relationnel est particulièrement important en en psychothérapie.

Par contre, de nombreux symptômes objectifs sont peu ou pas dépendants de l’état mental, et l’effet placebo n’y fournit aucun bénéfice clinique. Les études comparant le placebo à l’absence d’intervention pour des symptômes liés à la maladie de Parkinson1, à l’asthme ou à des troubles de l’audition ont montré que l’amélioration due au placebo est purement subjective : en prenant un placebo, les patients disent constater une amélioration alors que les tests objectifs montrent que ce n’est pas le cas. En ce sens, dans ces situations l’effet placebo en tant qu’effet « de l’esprit sur le corps » est une illusion.

Pourtant, le mythe de l’influence décisive du mental sur le corps persiste, y compris dans le cadre de pathologies graves comme le cancer. Or, contrairement à une croyance extrêmement répandue, il n’est pas établi que l’état d’esprit avec lequel on fait face au cancer affecte son déroulement. Cliquez ici pour en savoir plus.

En effet, bien que beaucoup d’études suggèrent l’existence d’un lien entre attitude et survie au cancer, les chercheurs signalent que les données sont incohérentes et contradictoires, puis soulignent la présence de biais de publication (plus grande tendance à publier des résultats positifs que négatifs). De même, si on avait à l’origine l’espoir que les psychothérapies puissent favoriser la guérison, cette idée semble aujourd’hui écartée. Il en va de même pour les traits de personnalité et les chocs psychologiques (stress intense, deuil…), qui ne semblent pas causer ou influer sur le cancer. En plus d’être infondée, l’idée que le mental puisse influencer directement l’évolution de maladies comme le cancer est à double-tranchant. Car penser qu’il faut à tout prix éviter l’anxiété ou la détresse que l’on peut ressentir de peur d’aggraver son cas ne rend pas forcément la vie plus facile. Notamment en cas de mauvaise nouvelle, il peut survenir un sentiment de culpabilité chez le malade et la famille, qui s’en voudront de ne pas avoir réussi à rester courageux face à la maladie.

Conclusion

L’effet placebo est un phénomène souvent interprété de manière simpliste et dont on exagère la portée. Il existe en réalité plusieurs effets placebo, ou effets contextuels, dont un certain nombre d’artefacts. L’effet placebo « réel », c’est avant tout l’impression d’aller mieux. Ainsi, pour les symptômes liés à l’état mental, cette impression accompagnée du conditionnement constitue déjà une amélioration. Pour le reste, l’effet placebo est en grande partie une illusion, qui peut toucher le patient mais aussi celui qui l’évalue, comme les parents traitant un nourrisson ou un maître traitant son animal de compagnie.

À quel point le soignant doit-il user de ces effets contextuels ? Cette question dépasse la portée de cet article. Mentionnons toutefois que cela peut très bien s’intégrer dans la médecine conventionnelle, dans les limites éthiques du consentement éclairé. Avec ce que l’on vient de voir, il paraîtra par contre difficilement acceptable de donner de faux espoirs à un patient en prétextant un effet placebo pour promouvoir une thérapie n’ayant pas fait ses preuves, en particulier pour des maladies graves.

  1. Concernant la maladie de Parkinson, ces résultats sont à prendre avec des pincettes, puisque d’autres auteurs, en suivant un autre protocole expérimental, ont observé une réelle amélioration clinique associée à l’impression subjective.  De plus, la physiopathologie de cette maladie (atteinte du système nerveux moteur), rend plutôt plausible l’existence d’effet objectif.
  1. Vincent

    Très bon article, mais vous devriez tout de même prendre garde à ne pas trop vous avancer. A ma connaissance, les liens entre cancer et dépression ont été établis de manière très convaincantes dans des études de grande qualité méthodologique.
    S’il y a certes des inconnues sur les mécanismes exacts, les corrélations observées sont suffisamment significatives et nombreuses pour qu’il faille admettre qu’il y a bien un lien entre pathologies psy et pathologies somatiques, en l’occurrence le cancer.

    Il ne faudrait pas que vous tombiez dans un travers de nombreux « psy » qui refusent la démarche scientifique, au prétexte que l’esprit et le corps ne peuvent pas s’étudier de la même manière.

    Sur les liens entre corps et esprit, le plus convainquant est selon moi que l’on puisse observer par IRM les effets de séances de psychothérapie… Dès lors, vu qu’il est clair que le psy influe sur le corps, il n’y a pas de raisons qu’il ne puisse influer sur ses pathologies…

  2. Mikaël

    Bonjour,

    Merci pour cet article sur les effets placebo, qui est un sujet que je trouve très intéressant.

    Certains aspects me semblent néanmoins mentionnés un peu rapidement. Et je trouve trompeur de dire que l’effet placebo réel est une impression ou qu’il s’agit en grande partie d’une illusion. Il y a bien de réels effets physiologiques induits par l’effet placebo.

    Les effets sur la douleur sont effectivement bien réels, ce qui, dans l’article, est attribué (partiellement) au conditionnement. Ok, mais ce n’est pas tout. Et même si c’est dû au conditionnement cela n’empêche pas que ce conditionnement cause une réponse physiologique. On sait que l’effet placebo peut être anéanti avec l’administration de naloxone, qui inhibe l’action de la morphine (Finniss et al, 2010). Il y a donc bien une réponse physiologique qui peut être inhibée par l’administration d’une autre molécule. À l’inverse on peut renforcer l’effet physiologique en administrant de la proglumide (qui n’a aucun effet propre), mais ceci n’est fondé que sur une étude (Finniss et al, 2010). On peut aussi impliquer un effet nocebo qui va conduire à la sécrétion de cortisol (Wager et al, 2015). Et en fait selon le type de placebo utilisé, il existe différents mécanismes qui peuvent jouer dans l’effet analgésique du placebo, qui active ou inhibe l’activité cérébrale en lien avec les opioïdes (Geuter et al, 2017).

    Concernant Parkinson, il y a des mesures objectives qui montrent un effet physiologique de l’effet placebo : il y a libération de dopamine dans le striatum qui conduit, chez certains, à une modification de l’activité neuronale (encore Finniss et al, 2010). Et il a aussi été constaté une amélioration des performances motrices chez des malades de Parkinson (toujours Finniss et al, 2010). Bref, difficile de parler d’illusion ou d’impression.

    Concernant l’asthme une étude est citée pour réfuter les effets objectifs du placebo, mais bien d’autres existent. Elles montrent aussi bien un effet physiologique nocebo que placebo, selon le but recherché (Meissner, 2011; Wager et al, 2015).

    Et en matière de réponse physiologique bien réelle, on a d’autres exemples : dans l’hypertension, l’injection d’un placebo réduit la pression artérielle ; on a aussi des effets de placebo sur le système immunitaire (Geuter et al, 2017), et le placebo peut diminuer des handicaps, voire diminuer la mortalité (Wager et al, 2015).

    L’attente du patient est également peu évoquée (pas en terme de temps d’attente, mais de ce à quoi s’attend le patient) et joue un rôle. De ce fait une pilule rouge ou bleue n’aura pas le même effet (de Craen et al, 1996), de même qu’une pilule à 0,1$ ou à 2$ (https://people.duke.edu/~dandan/webfiles/PapersPI/Commercial%20Placebo.pdf). Et plus l’attente est importante plus la réponse sera importante, ce qui a été constaté sur la douleur en mesurant notamment des paramètres physiologiques (Nakamura et al, 2012). À l’inverse quand la notion d’attente est altérée par la maladie (Alzheimer) ou par stimulation magnétique transcranienne, l’effet placebo diminue (Geuter et al, 2017). D’ailleurs l’expérience citée dans le cas de la maladie d’Alzheimer observe une diminution de l’effet placebo aussi bien sur le plan subjectif (échelle de douleur) qu’objectif (rythme cardiaque) (Benedetti et al, 2006).

    Qu’on en fasse trop sur les « miracles » de l’effet placebo, c’est une chose, mais n’allons pas à l’autre extrême en minimsant fortement ses effets physiologiques réels 😉

    Benedetti et al, 2006 https://dacemirror.sci-hub.cc/journal-article/006d800a5e72f5421fba8103bd4ee30c/benedetti2006.pdf
    de Craen et al, 1996 http://www.bmj.com/content/313/7072/1624?variant=full-text
    Finniss et al, 2010 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673609617062
    Geuter et al, 2017 https://doi.org/10.1146/annurev-neuro-072116-031132
    Meissner, 2011 http://rstb.royalsocietypublishing.org/content/366/1572/1808.short
    Nakamura et al, 2012 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304395911006257
    Wager et al, 2015 https://www.nature.com/nrn/journal/v16/n7/full/nrn3976.html

    • Théo

      Bonjour et merci de votre commentaire étayé. Je vous rejoins complètement sur le contenu de votre propos, et lors de la rédaction de cet article j’ai pris connaissance de certaines des publications que vous avez fournies.

      Étant donné le format auto-imposé d’un article en ~1000 mots, j’ai fait le choix de ne pas décliner tous les exemples où l’effet placebo a de réels effets physiologiques. Je les mentionne implicitement lorsque je parle d’un nombre limité de paramètres physiologiques liés à l’état mental. La tension, le rythme cardiaque, mais aussi la qualité du sommeil en sont quelques exemples. Concernant la douleur, je ne nie pas du tout la base physiologique de l’amélioration liée à l’effet placebo, d’ailleurs je cite un article à ce sujet. Concernant Parkinson, j’ai expliqué dans un échange sur la page Facebook la raison pour laquelle j’ai écrit les choses telles quelles. Je songe d’ailleurs depuis quelques jours à mettre une note pour nuancer le propos et fournir les références supplémentaires (notamment un des papiers de Benedetti). Votre commentaire prouve que cela est justifié. Notamment, je souhaite ajouter qu’il est en fait plutôt plausible que l’effet placebo ait un effet objectif, était donné la physiopathologie de la maladie. L’attente/ »expectation » n’est pas mentionnée ici non plus, malgré des considérations très intéressantes à faire (notamment, voir quels symptômes/performances sont liés au conditionnement ou à l’expectation). Encore une fois, c’est un sacrifice lié à la volonté de rester court, et on pourra tout à fait regretter ce choix.

      Ce sur quoi je voulais insister, c’est le fait que les effets contextuels sont rarement déterminants pour l’évolution clinique. Dans tous les exemples que vous avez donnés (à part pour le handicap et la mortalité, que je dois creuser), il s’agit d’éléments objectifs observables bénins ou qui ne sont pas liés à l’évolution de la maladie. De plus, les effets physiologiques liés au placebo sont généralement de courte durée et plus faibles que l’effet physiologique induit par les traitements actifs. De nombreuses études se focalisent sur la douleur, et les conclusions qu’on en tire ne doivent pas être généralisées au reste, comme on le voit trop souvent.

  3. Vny

    Je voudrais compléter la remarque de Cratès.

    L’effet placebo est l’effet bénéfique constaté engendré par la prise d’un médicament inactif. Pour le mesurer, l’expérience consiste à avoir un groupe de contrôle à qui on ne donne strictement rien et un autre à qui on donne le placebo. Comme le corps est largement autoréparateur, on constate toujours des guérisons spontanées dans les deux groupes et celles-ci ne sont pas à prendre en compte dans l’effet placebo. Seules les améliorations supplémentaires constatées dans le deuxième en font partie.

    Par ailleurs, il y a autre mythe autour de ce sujet selon lequel il est nécessaire que le patient croit en la thérapie pour obtenir un effet placebo. Or l’expérience montre qu’il y a un effet placebo même lorsque le patient sait que le médicament est inactif (http://www.futura-sciences.com/sante/actualites/medecine-placebo-soulage-meme-si-patient-sait-quil-ne-sert-rien-59147/). Vous avez donc raison préciser que la relation praticien-patient est essentielle. Il a même été mis en évidence que le prix de la consultation avait également un rôle…

  4. Cratès

    L’idée qu’on se fait « souvent » d’un placebo n’est pas bien définie, il est écrit qu’on le considère souvent comme mystérieux, sans citer de source. Le seul argument est l’encart, qui ne précise justement pas sa source.

    Le vrai apport de cet article, à mon sens, est qu’à l’effet placebo s’ajoute l’effet d’amélioration spontanée. Il faut cependant garder à l’esprit que l’amélioration spontanée explique également un certain pourcentage de la guérison pour le groupe ayant réellement reçu une substance active. Ceci signifie qu’on ne peut pas affirmer que l’amélioration spontanée fait partie de l’effet placebo.

    • Théo

      Merci de votre commentaire.

      La rédaction de cet article a été motivée par les retours que nous avons sans cesse lorsqu’on discute des « médecines alternatives ». Beaucoup de gens nous ont opposé que l’effet placebo permettait vraiment de guérir de maladies comme la grippe par exemple.

      Pour ce qui est de l’amélioration spontanée, il me semble que vous ayez mal compris le propos. Elle joue bien sûr aussi pour le groupe de la substance active. Mais dans la mesure où l’on compare les deux groupes, on peut voir si le médicament est plus efficace que la réponse placebo, qui contient l’amélioration spontanée.

  5. C’est marrant, je voulais signaler un article montrant l’effet « réel », neurophysiologique des placebo (Predrag Petrovic et al. “Placebo and Opioid Analgesia – Imaging a Shared Neuronal Network“,Science 1 March 2002, Vol. 295. no. 5560, pp. 1737 – 1740 ) mais en partant de mon article sur le sujet ( https://www.drgoulu.com/2009/05/21/placebo-et-nocebo/ ) je suis tombé sur https://www.altmetric.com/details/1571143/blogs qui indique que ton article le cite déjà ! Mais où ??? Je sais que c’est un peu pénible, mais une petite bibliographie aiderait quand même …
    Et dans le contexte de ton article, je ne comprends pas bien : Petrovic montre (si je me rappelle bien) que le placebo stimula la production d’endorphines, donc de vrais anti-douleur. Donc l’effet placebo, ça marche « vraiment », non ?

    • Théo

      Merci de votre commentaire. Effectivement je cite cet article dans le paragraphe qui parle de la douleur et des effets du placebo dans ce cadre. Justement, je précise explicitement que pour quelques symptômes comme la douleur, il existe un « réel » effet placebo.

  6. Paul

    Merci pour cet article éclairé et éclairant : une bonne chose de le partager.

    Je veux cependant revenir sur une remarque secondaire sans lien avec le sujet : « au passage rappelons que l’esprit et le corps ne sont pas des éléments réellement distincts ».

    Il s’agit là d’une question philosophique qui oppose dualisme et matérialisme. Il n’est donc forcément bien venu de sous-entendre une réponse toute-faite à ce débat, car certain pourraient l’utiliser pour décrier cet article qui n’irait pas dans le sens de leurs croyances… 🙂

    • Théo

      Merci de votre retour positif et votre remarque constructive.

      J’ai voulu rappeler ce point sur la distinction corps/esprit car la formulation « effet de l’esprit sur le corps » fait implicitement pencher la balance vers le dualisme, qui est une vision qui aide probablement à envisager l’effet placebo dans sa dimension mystique. Mais vous avez raison, peut-être devrais-je supprimer ou modifier cette remarque.

  7. Ordain

    Merci pour ce très bon article.
    L’argument proposé comme exemple de mauvaise compréhension de l’effet placebo « la preuve, ça fonctionne chez les animaux » n’obtient pas de réponse dans l’article. Qu’en est-il en réalité ? Est-ce qu’une diminution des symptômes liée à l’administration d’un placebo existe réellement chez l’animal ? Si c’est le cas, l’animal n’étant probablement pas conscient que ce qu’on a lui administre est sensé le soigner, quelle serait l’explication ? La seule attention et présence d’un vétérinaire suffirait-elle ? J’aurais même plutôt tendance à penser que ceci soit plus un facture de stress que de détente chez l’animal.
    Et si cet effet n’existe simplement pas chez les animaux, que répondre à ceux qui invoquent cet argument ?

    • Théo

      Merci de votre commentaire. Il y a plusieurs points à aborder concernant le placebo chez l’animal, qui ne sont pas complètement développés dans l’article, c’est vrai. Cela mériterait un article dédié. Je n’ai pas approfondi la question, mais il est tout de même mentionné que l’illusion d’amélioration peut toucher celui qui administre le traitement (ne serait-ce qu’en prenant la guérison spontanée pour un effet placebo réel). De plus, en particulier chez les chiens qui sont particulièrement attentifs aux humeurs des humains, on peut s’attendre à ce que l’animal ressente le changement d’attitude et les attentes du maître et se comporte ainsi différemment. Le conditionnement est également très fort chez l’animal, comme de nombreuses expériences ont pu le montrer depuis des décennies.

      Comme dans de nombreux débats, ce qu’il faut demander à ceux qui mettent en avant l’effet placebo chez l’animal, c’est avant tout les publications scientifiques sur lesquelles ils se basent. C’est à eux de prouver l’existence d’un effet placebo lorsqu’on retire les différents biais de mesure, et non pas aux sceptiques de montrer qu’il n’existe pas.

      • Sur l’effet placebo chez l’animal il y a notamment https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19912522

        • Théo

          Merci. C’est effectivement généralement la publication que l’on cite à ce sujet. Mais en la lisant en entier, on peut voir que les conclusions des auteurs ne sont pas catégoriques. Ils mentionnent l’existence possible de biais de mesure et la nécessité de répliquer ces résultats sur un échantillon plus large. D’autre part, il ne faut pas négliger l’existence d’effets non-spécifiques réels qui peuvent affecter le animaux comme c’est le cas chez l’humain pour certains symptômes. Il faudrait vérifier, mais il n’est pas impossible que les symptômes liés à l’épilepsie soient sensible aux variations de stress et à l’état mental en général.

  8. André

    Toujours bon à rappeler !
    Dans les autres ressources bien fichues sur le sujet, le chroniqueur du journal de la santé avait fait un truc très complet sur son blogue : http://curiologie.fr/2016/02/effet-placebo/

    • Théo

      Merci de votre retour positif. Effectivement, notre article fait référence à celui très instructif que vous proposez (sur le site allodocteurs, mais le contenu est le même).

      • André

        Désolé je n’avais pas vu, j’avoue ne pas avoir cliqué sur les liens ! En passant : merci pour votre blogue, c’est toujours un plaisir à lire.

Laisser un commentaire

Theme by Anders Norén

%d blogueurs aiment cette page :