Esprit critique, Psycho, Santé

L’effet placebo tel qu’on l’imagine souvent n’existe pas

Crédit : Tony Derbomez

Tout le monde a déjà entendu parler de l’effet placebo : lorsqu’on donne un traitement inactif à un patient, ses symptômes semblent s’améliorer quand même. On présente souvent l’effet placebo comme un phénomène mystérieux et quasi magique, un « effet de l’esprit sur le corps » que la science serait incapable d’expliquer. Ce sujet est assez proéminent lors des discussions sur les « médecines alternatives ». Typiquement, le discours est le suivant :

Même si cette thérapie n’est pas plus efficace qu’un placebo, elle est quand même efficace car l’effet placebo fonctionne vraiment, il stimule les capacités de défense naturelles du corps. La preuve : il fonctionne chez les animaux. Dans tous les cas, c’est toujours mieux que ces médicaments classiques qui font plus de mal que de bien !

Malgré son attrait, cet argument repose sur une vision simpliste et dépassée de l’effet placebo. Car il se trouve que celui-ci est étudié, même si le portrait qui en ressort n’a plus grand chose à voir avec l’image qu’on s’en fait souvent.

De quoi parle-t-on ?

Dans les essais cliniques, l’utilisation de placebos est essentielle. Lorsqu’on veut tester l’efficacité d’un nouveau médicament par exemple, on crée au hasard deux groupes de patients (essai randomisé), un premier groupe recevant véritablement le médicament en question et un second groupe recevant un produit identique mais sans principe actif. Pour bien faire, ni les patients ni les personnes qui les évaluent ne doivent savoir qui reçoit vraiment le médicament : on parle alors d’essais conduits en double-aveugle. En général, les deux groupes voient leur situation s’améliorer. Si l’amélioration du premier groupe est plus grande que celle du groupe placebo, on peut conclure que le médicament testé possède un effet spécifique, supérieur au placebo.

Illustration du double-aveugle

L’amélioration du groupe placebo est donc souvent assimilée à un mystérieux « effet placebo », mais c’est en réalité assez naïf. Car l’effet positif mesuré est partiellement attribuable à des phénomènes tout à fait ordinaires, à commencer par la guérison spontanée, qui peut représenter une part notable de l’amélioration du groupe placebo. De fait, de nombreuses pathologies disparaissent au bout d’un certain temps, avec ou sans traitement. Dans la mesure où c’est souvent lorsqu’on est au plus mal qu’on commence un traitement, on aura tendance à penser que si on va mieux, c’est à 100% grâce au traitement que l’on prend. Or, il faut prendre garde à ne pas confondre cette corrélation temporelle avec un lien de causalité, ou alors on pourrait aussi bien montrer que manger bio rend autiste.

Plusieurs autres effets contribuent à la réponse placebo, comme le changement d’attitude du patient lorsqu’il prend part à un acte thérapeutique, ou certains biais de mesure conduisant à surévaluer l’amélioration du groupe placebo. Ainsi décomposé, l’effet placebo ressemble de moins en moins à l’image qu’on se faisait de lui. On peut alors se demander s’il existe vraiment une amélioration physiologique due à la prise d’un placebo.

Amélioration réelle ou simple impression ?

Pour certains symptômes ayant attrait à l’état mental, il semble exister un « réel » effet placebo. C’est notablement le cas pour la douleur physique : le cerveau réagit de façon similaire à un vrai ou un faux comprimé antidouleur, phénomène partiellement attribuable à notre conditionnement. Par ailleurs, la relation patient-soignant semble capitale : il va de soi qu’une consultation positive pourra par exemple réduire le stress, ce qui peut jouer un rôle dans l’évolution de certains symptômes (insomnies, maux de têtes…) Cet aspect relationnel est particulièrement important en en psychothérapie.

Par contre, de nombreux symptômes objectifs sont peu ou pas dépendants de l’état mental, et l’effet placebo n’y fournit aucun bénéfice clinique. Les études comparant le placebo à l’absence d’intervention pour des symptômes liés à la maladie de Parkinson, à l’asthme ou à des troubles de l’audition ont montré que l’amélioration due au placebo est purement subjective : en prenant un placebo, les patients disent constater une amélioration alors que les tests objectifs montrent que ce n’est pas le cas. En ce sens, dans ces situations l’effet placebo en tant qu’effet « de l’esprit sur le corps » est une illusion.

Pourtant, le mythe de l’influence décisive du mental sur le corps persiste, y compris dans le cadre de pathologies graves comme le cancer. Or, contrairement à une croyance extrêmement répandue, il n’est pas établi que l’état d’esprit avec lequel on fait face au cancer affecte son déroulement. Cliquez ici pour en savoir plus.

En effet, bien que beaucoup d’études suggèrent l’existence d’un lien entre attitude et survie au cancer, les chercheurs signalent que les données sont incohérentes et contradictoires, puis soulignent la présence de biais de publication (plus grande tendance à publier des résultats positifs que négatifs). De même, si on avait à l’origine l’espoir que les psychothérapies puissent favoriser la guérison, cette idée semble aujourd’hui écartée. Il en va de même pour les traits de personnalité et les chocs psychologiques (stress intense, deuil…), qui ne semblent pas causer ou influer sur le cancer. En plus d’être infondée, l’idée que le mental puisse influencer directement l’évolution de maladies comme le cancer est à double-tranchant. Car penser qu’il faut à tout prix éviter l’anxiété ou la détresse que l’on peut ressentir de peur d’aggraver son cas ne rend pas forcément la vie plus facile. Notamment en cas de mauvaise nouvelle, il peut survenir un sentiment de culpabilité chez le malade et la famille, qui s’en voudront de ne pas avoir réussi à rester courageux face à la maladie.

Conclusion

L’effet placebo est un phénomène souvent interprété de manière simpliste et dont on exagère la portée. Il existe en réalité plusieurs effets placebo, ou effets contextuels, dont un certain nombre d’artefacts. L’effet placebo « réel », c’est avant tout l’impression d’aller mieux. Ainsi, pour les symptômes liés à l’état mental, cette impression accompagnée du conditionnement constitue déjà une amélioration. Pour le reste, l’effet placebo est en grande partie une illusion, qui peut toucher le patient mais aussi celui qui l’évalue, comme les parents traitant un nourrisson ou un maître traitant son animal de compagnie.

À quel point le soignant doit-il user de ces effets contextuels ? Cette question dépasse la portée de cet article. Mentionnons toutefois que cela peut très bien s’intégrer dans la médecine conventionnelle, dans les limites éthiques du consentement éclairé. Avec ce que l’on vient de voir, il paraîtra par contre difficilement acceptable de donner de faux espoirs à un patient en prétextant un effet placebo pour promouvoir une thérapie n’ayant pas fait ses preuves, en particulier pour des maladies graves.

  1. Cratès

    L’idée qu’on se fait « souvent » d’un placebo n’est pas bien définie, il est écrit qu’on le considère souvent comme mystérieux, sans citer de source. Le seul argument est l’encart, qui ne précise justement pas sa source.

    Le vrai apport de cet article, à mon sens, est qu’à l’effet placebo s’ajoute l’effet d’amélioration spontanée. Il faut cependant garder à l’esprit que l’amélioration spontanée explique également un certain pourcentage de la guérison pour le groupe ayant réellement reçu une substance active. Ceci signifie qu’on ne peut pas affirmer que l’amélioration spontanée fait partie de l’effet placebo.

    • Théo

      Merci de votre commentaire.

      La rédaction de cet article a été motivée par les retours que nous avons sans cesse lorsqu’on discute des « médecines alternatives ». Beaucoup de gens nous ont opposé que l’effet placebo permettait vraiment de guérir de maladies comme la grippe par exemple.

      Pour ce qui est de l’amélioration spontanée, il me semble que vous ayez mal compris le propos. Elle joue bien sûr aussi pour le groupe de la substance active. Mais dans la mesure où l’on compare les deux groupes, on peut voir si le médicament est plus efficace que la réponse placebo, qui contient l’amélioration spontanée.

  2. C’est marrant, je voulais signaler un article montrant l’effet « réel », neurophysiologique des placebo (Predrag Petrovic et al. “Placebo and Opioid Analgesia – Imaging a Shared Neuronal Network“,Science 1 March 2002, Vol. 295. no. 5560, pp. 1737 – 1740 ) mais en partant de mon article sur le sujet ( https://www.drgoulu.com/2009/05/21/placebo-et-nocebo/ ) je suis tombé sur https://www.altmetric.com/details/1571143/blogs qui indique que ton article le cite déjà ! Mais où ??? Je sais que c’est un peu pénible, mais une petite bibliographie aiderait quand même …
    Et dans le contexte de ton article, je ne comprends pas bien : Petrovic montre (si je me rappelle bien) que le placebo stimula la production d’endorphines, donc de vrais anti-douleur. Donc l’effet placebo, ça marche « vraiment », non ?

    • Théo

      Merci de votre commentaire. Effectivement je cite cet article dans le paragraphe qui parle de la douleur et des effets du placebo dans ce cadre. Justement, je précise explicitement que pour quelques symptômes comme la douleur, il existe un « réel » effet placebo.

  3. Paul

    Merci pour cet article éclairé et éclairant : une bonne chose de le partager.

    Je veux cependant revenir sur une remarque secondaire sans lien avec le sujet : « au passage rappelons que l’esprit et le corps ne sont pas des éléments réellement distincts ».

    Il s’agit là d’une question philosophique qui oppose dualisme et matérialisme. Il n’est donc forcément bien venu de sous-entendre une réponse toute-faite à ce débat, car certain pourraient l’utiliser pour décrier cet article qui n’irait pas dans le sens de leurs croyances… 🙂

    • Théo

      Merci de votre retour positif et votre remarque constructive.

      J’ai voulu rappeler ce point sur la distinction corps/esprit car la formulation « effet de l’esprit sur le corps » fait implicitement pencher la balance vers le dualisme, qui est une vision qui aide probablement à envisager l’effet placebo dans sa dimension mystique. Mais vous avez raison, peut-être devrais-je supprimer ou modifier cette remarque.

  4. Ordain

    Merci pour ce très bon article.
    L’argument proposé comme exemple de mauvaise compréhension de l’effet placebo « la preuve, ça fonctionne chez les animaux » n’obtient pas de réponse dans l’article. Qu’en est-il en réalité ? Est-ce qu’une diminution des symptômes liée à l’administration d’un placebo existe réellement chez l’animal ? Si c’est le cas, l’animal n’étant probablement pas conscient que ce qu’on a lui administre est sensé le soigner, quelle serait l’explication ? La seule attention et présence d’un vétérinaire suffirait-elle ? J’aurais même plutôt tendance à penser que ceci soit plus un facture de stress que de détente chez l’animal.
    Et si cet effet n’existe simplement pas chez les animaux, que répondre à ceux qui invoquent cet argument ?

    • Théo

      Merci de votre commentaire. Il y a plusieurs points à aborder concernant le placebo chez l’animal, qui ne sont pas complètement développés dans l’article, c’est vrai. Cela mériterait un article dédié. Je n’ai pas approfondi la question, mais il est tout de même mentionné que l’illusion d’amélioration peut toucher celui qui administre le traitement (ne serait-ce qu’en prenant la guérison spontanée pour un effet placebo réel). De plus, en particulier chez les chiens qui sont particulièrement attentifs aux humeurs des humains, on peut s’attendre à ce que l’animal ressente le changement d’attitude et les attentes du maître et se comporte ainsi différemment. Le conditionnement est également très fort chez l’animal, comme de nombreuses expériences ont pu le montrer depuis des décennies.

      Comme dans de nombreux débats, ce qu’il faut demander à ceux qui mettent en avant l’effet placebo chez l’animal, c’est avant tout les publications scientifiques sur lesquelles ils se basent. C’est à eux de prouver l’existence d’un effet placebo lorsqu’on retire les différents biais de mesure, et non pas aux sceptiques de montrer qu’il n’existe pas.

  5. André

    Toujours bon à rappeler !
    Dans les autres ressources bien fichues sur le sujet, le chroniqueur du journal de la santé avait fait un truc très complet sur son blogue : http://curiologie.fr/2016/02/effet-placebo/

    • Théo

      Merci de votre retour positif. Effectivement, notre article fait référence à celui très instructif que vous proposez (sur le site allodocteurs, mais le contenu est le même).

      • André

        Désolé je n’avais pas vu, j’avoue ne pas avoir cliqué sur les liens ! En passant : merci pour votre blogue, c’est toujours un plaisir à lire.

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